CIRURGIA CITORREDUTORA E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA NO TRATAMENTO DA DISSEMINAÇÃO PERITONEAL DAS NEOPLASIAS:


QUANDO, COMO E POR QUÊ?


Dr. Ademar Lopes - Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica

Dr. Fábio de Oliveira Ferreira - Médico do Departamento de Cirurgia Pélvica

Dr. Elio Silveira Barreto - Residente de Cirurgia Oncológica

Dr. Benedito Mauro Rossi - Médico do Departamento de Cirurgia Pélvica

Dr. Samuel Aguiar Júnior - Médico do Departamento de Cirurgia Pélvica

Dr. Wilson Toshihiko Nakagawa - Médico do Departamento de Cirurgia Pélvica

Dr. Waldec Jorge David Filho - Médico do Departamento de Oncologia Clínica

Dr. Maurício Valentim Melo - Médico do Departamento de Anestesiologia


Dr. Ademar Lopes


INTRODUÇÃO


Os últimos anos foram marcados por polêmicas publicações que trouxeram à tona novas propostas de tratamento dos pacientes portadores de implantes peritoneais de neoplasias, um grupo de difícil manejo técnico e emocional, fruto do insucesso terapêutico e prejuízo rápido e progressivo da qualidade de vida.

Ainda que alguns conceitos para a prática da cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal tenham sido estabelecidos para o tratamento do carcinoma do apêndice com disseminação peritoneal, para o pseudomixoma peritonei e para o mesotelioma peritoneal, seu papel no tratamento da disseminação peritoneal oriunda de outros tumores não se encontra definido.

Mais recentemente, a introdução das técnicas de perfusão intraperitoneal contínua com quimioterapia hipertérmica e a concretização de padronizações e conceitos referentes à citorredução impulsionaram a pesquisa clínica. A cirurgia citorredutora associada à quimioterapia hipertérmica por infusão intraperitoneal contínua, ou simplesmente quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QIPH), tem seus princípios fundamentados na suposição de que a cirurgia possibilita a redução da doença peritoneal a uma condição microscópica ou mínima e permite a lise de aderências, o que cria condições para maior eficácia dos agentes quimioterápicos, potencializados pela ação do calor, que por si só também exerce efeito citotóxico.

Em editorial recentemente publicado por Mansfield PF, o autor analisa a série de Glehen e cols. onde são apre-sentados os resultados com o uso de QIPH para o tratamento da carcinomatose peritoneal em mais de 200 pacientes com tumores do ovário, cólon e estômago, dentre outros menos freqüentes. As taxas de mortalidade e morbidade foram, respectivamente, de 3,2% e 24,5%, resultados animadores para demonstrar que o procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes selecionados. Para um grupo seleto de pacientes, há evidências de que o tratamento é eficaz e potencialmente leva a aumento das taxas de sobrevida.

Até o momento, os dados não são suficientes para indicar de maneira indiscriminada a cirurgia citorredutora associada a QIPH como conduta padrão no tratamento da disseminação peritoneal. Devemos considerar que o padrão de disseminação peritoneal guarda estrita correlação com a origem do tumor primário. Por exemplo, as diferenças entre neoplasias primárias do apêndice e do cólon são marcantes do ponto de vista evolutivo. Metás-tases hepáticas e pulmonares são comuns no câncer colorretal, porém são raras nas neoplasias de origem no apêndice. Também os tumores do ovário e do estômago tendem a se disseminar de maneiras particulares. Da mesma forma, os sarcomas que se disseminam para a cavidade peritoneal o fazem de maneira particular. Assim, a história natural da doença deve ser conhecida pelo profissional responsável, a fim de evitar a indicação sem um racional lógico, o que invariavelmente levará a uma piora da condição clínica sem benefício algum para o paciente.

A tarefa mais importante e difícil recai sobre a criteriosa seleção de pacientes candidatos ao procedimento. Neste sentido, são fatores a ser considerados: a origem do tumor primário com suas respectivas características anatomopatológicas, o reestadiamento que confirme a presença de doença restrita à cavidade peritoneal, a extensão da disseminação peritoneal, o julgamento da possibilidade de citorredução ótima ou subótima, a falta de alternativas terapêuticas de eficácia comprovada e a condição clínica do paciente, entre outros.

No Brasil, aspectos técnicos e conceituais precisam ser melhor difundidos. Deve-se ter em mente que a associ-ação da cirurgia citorredutora à QIPH é um procedimento que requer estrutura médico-hospitalar adequada, onde a atuação multiprofissional de cirurgiões oncologistas, oncologistas clínicos, anestesiologistas, intensivistas, fisioterapeutas e nutricionistas deve ser integrada para que se obtenha sucesso terapêutico com taxas aceitáveis de morbimortalidade. Para isso, todos os profissionais envolvidos devem se familiarizar com os conceitos e particularidades que recaem sobre os pacientes portadores de disseminação peritoneal candidatos a uma intervenção de grande porte e minimizar as taxas de morbimortalidade advindas da curva de aprendizado.

SELEÇÃO DE PACIENTES CANDIDATOS A CIRURGIA CITORREDUTORA E QIPH

Frente aos diferentes padrões de apresentação inicial e de recidiva dos tumores abdominais e pélvicos, devemos considerar as seguintes possibilidades: lesões confinadas ao órgão-sede, tumores com extensão a órgãos e/ou estruturas adjacentes, metástases para órgãos parenquimatosos, implantes peritoneais, recidiva local e disseminação sistêmica. Diferentes combinações destas condições perfazem as situações mais freqüentes, sendo relativamente raras as situações de disseminação peritoneal isolada. A QIPH pode ser aplicada, a princípio, com finalidades "preventiva" e terapêutica. Na primeira condição, seu uso tem sido proposto com o objetivo de minimizar o risco de recidivas peritoneais em pacientes portadores de tumores que ultrapassam a serosa ou atingem estruturas adjacentes, mas que são passíveis de ressecções radicais, potencialmente curativas, condição esta que se aplica com maior freqüência para os tumores gástricos e colorretais. As pacientes portadoras de carcinoma de ovário, com alto potencial de disseminação peritoneal após a cirurgia clássica, a despeito dos bons resultados obtidos com a quimioterapia sistêmica, ainda falecem por disseminação peritoneal e ascite. É bem possível que no futuro próximo a associação da cirurgia clássica concomitantemente à QIPH e quimioterapia adju-vante venha a ser uma modalidade terapêutica que ajude a melhorar as taxas de cura e sobrevida. Com finalidade terapêutica, a QIPH tem sido utilizada mediante achado de disseminação peritoneal, tanto na oportunidade de ressecção do tumor primário quanto nas recidivas, quando se consegue uma citorredução ótima. Em ambas as condições, adjuvante e terapêutica, o uso da QIPH é investigacional.

Pode-se considerar que pacientes portadores de adenocarcinoma do apêndice com disseminação mucinosa peritoneal, pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal não-invasivo, a princípio, são candidatos a uma avaliação mais detalhada para serem submetidos à citorredução cirúrgica associada à QIPH, seguida por qui-mioterapia intraperitoneal sem hipertermia no pós-operatório. Estes representam hoje os tipos histológicos com os quais já se adquiriu maior experiência, a ponto de se determinar que este seja o procedimento de escolha. Em outras condições, o procedimento poderá ser realizado em regime investigacional, com consentimento informado, e sua indicação deve ser criteriosa.

• CIRURGIA CITORREDUTORA E QIPH SEGUNDO O TIPO DE TUMOR


Pseudomixoma Peritonei

O pseudomixoma peritonei é um tumor primário do apêndice originado a partir de um adenoma ou um de cisto-adenocarcinoma grau I (figura 1). É caracterizado pelo fenômeno de redistribuição, onde grandes volumes tu-morais podem ser encontrados em determinados sítios anatômicos na cavidade peritoneal, enquanto outras regiões são poupadas (figura 2). Outros tumores do apêndice não devem ser confundidos com o adenoma ou cistoadenocarcinoma grau I, pois apresentam curso evolutivo e prognóstico diferentes. Dentre esses, devem ser diferenciados os adenocarcinomas mucinosos com células em anel de sinete, os tumores carcinóides, os ade-nocarcinóides e o adenocarcinoma tipo colônico. Todos podem causar disseminação peritoneal, no entanto diferem do pseudomixoma peritonei por serem lesões invasivas. As células do pseudomixoma não apresentam moléculas de adesão em sua superfície, razão pela qual sua disseminação peritoneal é superficial, com baixo potencial de invasão tecidual. O tumor evolui com produção de muco, esfoliação de células tumorais e redistri-buição destas pela cavidade peritoneal.


Figura 1. Pseudomixoma peritonei primário do apêndice com disseminação peritoneal.



Figura 2. Tomografia computadorizada de uma paciente portadora de pseudomixona peritonei disseminado para a cavidade com imagem típica de deposição de material mucinoso entre a superfície hepática direita e o peritônio parietal.


Em virtude do baixo potencial de invasão e metastatização, a cirurgia citorredutora associada à QIPH oferece bons resultados no tratamento do pseudomixoma peritonei, com taxas de sobrevida de cinco anos superiores a 75% em diferentes casuísticas.

Para os tumores malignos do apêndice, incluindo o pseudomixoma peritonei, são considerados fatores prognós-ticos favoráveis: baixo grau de malignidade, citorredução completa e cirurgia prévia sem necessidade de citor-redução extensa.

Mesotelioma Peritoneal

O mesotelioma peritoneal maligno é uma doença localmente agressiva, com sobrevida mediana de aproxima-damente 9 meses quando se institui tratamento sistêmico. Em virtude de sua tendência de permanecer confinada à cavidade peritoneal, a cirurgia citorredutora associada à QIPH trouxe benefícios para o controle da doença. Sugarbacker e cols. relataram sobrevida mediana de 67 meses em 68 pacientes tratados no Washington Cancer Center com essa modalidade terapêutica. O National Institute of Health nos EUA apresentou sobrevida mediana de 92 meses para 49 pacientes.

À semelhança do pseudomixoma peritonei, algumas variantes histológicas do mesotelioma peritoneal não têm caráter invasivo e são de prognóstico favorável. Os fatores prognósticos relacionados ao mesotelioma peritoneal são semelhantes aos estabelecidos para os tumores malignos do apêndice.

Carcinomatose por Câncer Colorretal

Cerca de 10% a 15% dos pacientes portadores de câncer de cólon apresentam envolvimento peritoneal ao diagnóstico. A recidiva peritoneal ocorre em cerca de 50% dos pacientes e em 10% a 35% das vezes é limitada ao peritônio.

Zoetmulder et al. publicaram em 2002 o primeiro estudo randomizado sobre o uso da QIPH e demonstraram um ganho de sobrevida para o grupo que recebeu perfusão (sobrevida de dois anos de 16% nos pacientes tratados com quimioterapia sistêmica x 43% no grupo de citorredução associada a quimioterapia intraperitoneal). Admite-se, no entanto, que os pacientes receberam diferentes procedimentos cirúrgicos em cada braço do estudo. O mesmo tipo de interpretação pode ser feito na análise de séries históricas que avaliaram o tratamento do pseu-domixoma peritoneal e do mesotelioma peritoneal, comparando-se cirurgia citorredutora extensa associada a QIPH, com cirurgias de citorredução menos extensas associadas ou não a quimioterapia sistêmica, ou seja, será que o benefício alcançado no primeiro grupo é fruto da QIPH ou de uma citorredução mais eficiente?

Com as publicações de Glehen et al. e Zoetmulder et al., tornou-se clara a necessidade de estudos prospectivos randomizados para validar o uso da QIPH no tratamento do câncer colorretal, porém o desenho do estudo deve prever a randomização após a realização da citorredução, a fim de garantir que os procedimentos cirúrgicos sejam equivalentes nos dois braços e a diferença fique representada apenas pela utilização da QIPH. Este protocolo encontra-se em andamento.

Num estudo retrospectivo multicêntrico coordenado por Glehen, reuniu-se a experiência mundial de 28 instituições em diferentes países, incluindo o Hospital do Câncer AC Camargo, de São Paulo. A evolução de 506 pacientes portadores de carcinomatose proveniente de câncer colorretal foi analisada. Os dados, já submetidos para publicação, apontam para um real benefício da citorredução associada à quimioterapia intraperitoneal intra-operatória seguida de quimioterapia intraperitoneal pós-operatória e algumas variáveis foram consideradas de valor prognóstico, entre as quais destacam-se a citorredução completa, a extensão limitada da carcinomatose, uso de quimioterapia adjuvante e idade inferior a 65 anos. Foram considerados fatores adversos o comprometimento linfonodal, a presença de metástases hepáticas e o grau de diferenciação histológica, com pior prognóstico para os portadores de tumores pouco diferenciados ou indiferenciados. O uso de quimioterapia sistêmica neo-adjuvante foi apontado como fator prejudicial por retardar a intervenção cirúrgica e, pela falta de resposta efetiva, impossibili-tar a citorredução completa no momento da operação.

Carcinomatose por Câncer Gástrico

No câncer gástrico, a disseminação peritoneal micro ou macroscópica está presente em cerca de 40% dos pa-cientes em estádios II e III e representa um fator de mau prognóstico. Estas observações levaram à utilização de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica após ressecção de tumores gástricos localmente avançados, com o objetivo de prevenir ou erradicar doença microscópica peritoneal. Fugimoto et al. demonstraram redução nos índices de recidiva peritoneal e aumento da sobrevida global em pacientes submetidos a cirurgia curativa seguida de QIPH com mitomicina C; no entanto, a taxa de recidiva hepática foi semelhante, independentemente da realização de QIPH. A morbidade pós-operatória foi de 3%. Yonemura et al. publicaram os resultados de um ensaio em fase II com 83 pacientes portadores de carcinomatose peritoneal de câncer gástrico, submetidos à ressecção clássica associada à citorredução e QIPH com cisplatina, etoposide e mitomicina C. As taxas de sobrevida em um e cinco anos foram, respectivamente, de 43% e 11%.

Disseminação Peritoneal Originada de Outros Tumores

Para as carcinomatoses peritoneais originadas de tumores de ovário e de outros órgãos, assim como para as sarcomatoses peritoneais, ensaios clínicos randomizados e controlados são necessários para o melhor julgamento dos reais benefícios da citorredução associada à QIPH quando se compara com modalidades convencionais de tratamento.

Como vimos, além do sítio primário, alguns fatores que influenciam os resultados desta proposta de tratamento devem ser considerados na seleção dos pacientes: doença controlável restrita à cavidade peritoneal, extensão da disseminação passível de citorredução completa, falta de alternativas terapêuticas de eficácia comprovada e condição clínica do paciente.

• AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA DISSEMINAÇÃO PERITONEAL


Com a finalidade de permitir uma melhor avaliação da extensão da disseminação peritoneal e uniformizar as informações, Sugarbaker propôs o chamado Índice de Disseminação Peritoneal (IDP) ou "Peritoneal Cancer Index" (PCI). Para a determinação do IDP, os nódulos peritoneais são classificados segundo seu tamanho ("Lesion Size") em: LS-0, que significa nenhum depósito de tumor visualizado; LS-1, nódulos visíveis, todos < 0,5 cm; LS-2, nódulos entre 0,5 cm e 5,0 cm; e LS-3, nódulos > 5 cm. Se houver confluência de nódulos tumorais, a lesão é classificada como SL-3. O número de nódulos não é levado em conta, apenas o tamanho.

De maneira a acessar a distribuição da doença nas superfícies peritoneais, as cavidades abdominal e pélvica são divididas em 13 regiões. A soma dos índices de tamanho das lesões nas 13 regiões resulta no IDP (figura 3).


• Figura 3. Cálculo do Índice de Disseminação Peritoneal (IDP) para estimar de modo quantitativo a possibilidade de citorredução (Adaptado de Esquível J, Sugarbaker PH. Câncer Therapeutics [Nov, 1998]).


O índice de disseminação peritoneal pode estar relacionado ao prognóstico; no entanto, existem algumas reservas para seu uso com esta finalidade. Doenças como o pseudomixoma peritonei, sarcomas de baixo grau de malignidade e mesotelioma peritoneal com freqüência não são infiltrativas, razão pela qual a determinação do IDP pode não prever a possibilidade de citorredução completa, que poderá ser factível. Nestas patologias, o prognóstico está relacionado com o caráter da citorredução e não com o IDP.

Outra restrição para o uso de IDP ocorre em situações de implantes tumorais de comportamento invasivo, em localizações anatômicas cruciais. Por exemplo, implantes irressecáveis junto ao ducto biliar, assim como implantes disseminados na superfície do intestino delgado indicam um prognóstico ruim, mesmo com baixos escores para o IDP. Quanto ao prognóstico, metástases linfonodais advindas de implantes peritoneais e implantes em localizações anatômicas vitais são equivalentes à doença sistêmica e anulam IDP favorável.

O valor do IDP em relação ao prognóstico varia segundo a neoplasia em questão. Berthet e cols. mostraram sobrevida de 74% em cinco anos para os portadores de sarcomatose peritoneal com IDP < 13. Para índices maiores ou iguais a 13, a sobrevida caiu para 11%. Para os pacientes com carcinomatose de origem colorretal, Sugarbaker e cols. relataram sobrevida de cinco anos de 20% para os pacientes com IDP de 11 a 20 e nenhum paciente sobreviveu até os cinco anos quando o IDP foi > 20.

• CLASSIFICAÇÃO DO PADRÃO DE CITORREDUÇÃO


Outro índice prognóstico utilizado na avaliação da disseminação peritoneal é determinado pelo padrão da cirurgia citorredução (ICC). O ICC é válido tanto para neoplasias invasivas como não-invasivas e representa o principal fator prognóstico em ambas as situações. Para tumores gastrointestinais, o ICC é classificado em: CC-0, ausência de doença macroscópica após a citorredução; CC-1, doença residual < 2,5 mm; CC-2, nódulos residuais entre 2,5 mm e 25 mm; e CC-3, nódulos residuais > 25 mm ou confluentes, em qualquer localização da cavidade abdominal ou pélvica.

Em disseminações peritoneais advindas de neoplasias não-invasivas (pseudomixoma peritonei, mesotelioma peritoneal não-invasivo), a citorredução é considerada ótima com a aquisição de CC-0 ou CC-1. Para tumores invasivos, apenas a citorredução CC-0 é considerada ótima (figura 4).


• Figura 4. Caso típico de implantes peritoneais de pseudomixoma peritonei com destaque para o acentuado comprometimento do grande epíplon. Paciente submetido a ressecção paliativa para alívio dos sintomas.


Se durante a exploração cirúrgica tornar-se evidente que a citorredução não será completa, o cirurgião poderá decidir por uma ressecção paliativa com a finalidade de aliviar os sintomas e desistir da citorredução potencial-mente curativa associada a QIPH (figura 5).


Figura 5. Fase do ato operatório destacando-se o fígado, estômago após a ressecção do grande epíplon e ambas as cúpulas diafragmáticas após a remoção do peritônio das mesmas - citorredução CC-0.


• ASPECTOS TÉCNICOS DA CITORREDUÇÃO


A citorredução consiste na remoção de implantes peritoneais, incluindo a realização de peritoniectomia setorial ou total e a ressecção de órgãos e/ou estruturas macroscopicamente comprometidos, se necessário. Órgãos e/ou estruturas deverão fazer parte da ressecção, desde que não sejam vitais e que sua remoção permita a citorredução completa.

Em função da dinâmica de circulação dos líquidos na cavidade peritoneal, os implantes são mais freqüentes e numerosos em determinadas regiões: epíplons, goteiras parietocólicas, cúpulas diafragmáticas, fundo de saco retrouterino e retrovesical.

A cirurgia citorredutora, impropriamente chamada de peritoniectomia, consiste, na sua forma mais ampla, nas seguintes etapas de ressecção: grande epíplon associado ao peritônio subdiafragmático esquerdo e esplenec-tomia (figura 6); peritônio subdiafragmático direito; pequeno omento e colecistectomia; peritoniectomia pélvica em monobloco com o retossigmóide no homem e exenteração pélvica posterior na mulher (figuras 7 e 8). A ressecção de segmentos colônicos, antrectomia, ou até mesmo gastrectomia total, podem ser indicadas para se conseguir doença mínima em tumores não-invasivos.


Figura 6a. baço em monobloco com o peritônio da cúpula diafragmática esquerda e o remanescente do grande omento;



Figura 6b. peritônio subdiafragmático direito.



Figura 7. Fase do ato operatório vendo-se a cavidade pélvica após a ressecção do retossigmóide, histerectomia total mais salpingooforectomia bilateral e remoção de todo o peritônio pélvico, com destaque dos vasos ilíacos e ureteres.



Figura 8. Peça operatória de peritoniectomia pélvica em monobloco com retossigmóide, útero e anexos.


Tecnicamente, a ressecção do peritônio a bisturi elétrico de ponta esférica facilita o procedimento. Nos casos em que a disseminação peritoneal macroscópica é localizada, a cirurgia citorredutora deve restringir-se apenas a estas áreas, já que o objetivo é conseguir citorredução microscópica.

Todas as anastomoses deverão ser feitas após o término da QIPH com o objetivo de minimizar o risco de com-plicações.

• TÉCNICAS DE PERFUSÃO INTRAPERITONEAL CONTÍNUA COM QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA


QIPH pela Técnica de "Coliseu"

Terminada a etapa de citorredução, um cateter de Tenckhoff e drenos de sucção são inseridos na cavidade peritoneal através da parede abdominal e vedados com suturas em bolsa para evitar o extravasamento. Os termômetros são fixados na pele e então, através de uma sutura contínua, as bordas da incisão são presas ao afastador de Thompson. Uma cobertura plástica é incorporada na sutura. Faz-se uma abertura no plástico, o que permite que o cirurgião acesse a cavidade abdominal e pélvica. Durante os 90 minutos de perfusão, as estruturas são uniformemente expostas ao calor e à quimioterapia. Esta técnica permite que se faça uma manipulação contínua impedindo a formação de aderências entre as vísceras. Um rolete propulsor impulsiona a solução de quimioterapia pelo cateter de Tenckhoff e a retira através dos drenos de sucção. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém o fluido a ser infundido entre 44°C e 46°C, de modo que o meio intraperitoneal fique mantido entre 42°C e 43°C. Utiliza-se um aspirador com filtro de carvão ativado para retirar o ar sob a cobertura plástica, evitando-se a contaminação do ambiente com aerossóis contendo agentes quimioterápicos. Ao término da perfusão intra-operatória, procede-se à irrigação da cavidade com soro fisiológico e então procede-se à realização das anastomoses.

O procedimento de QIPH não possui uma padronização universal. São variáveis as indicações, o tempo de perfusão, o controle de temperatura intra-abdominal, o modelo de perfusão, o quimioterápico e as respectivas doses.

QIPH pela Técnica Fechada de Perfusão

À semelhança da técnica de Coliseu, a etapa de perfusão pela técnica fechada inicia-se após o término da citor-redução. De maneira análoga, são posicionados através da parede abdominal um cateter de infusão e três drenos de sucção, sendo um na cavidade pélvica e os outros dois respectivamente nos espaços subfrênicos esquerdo e direito. Temos preferido a utilização de um cateter de infusão de maior calibre, a fim de que se consiga maior fluxo na via de entrada. Ao término da perfusão este deverá ser substituído pelo cateter de Tenckhoff. Nas vias de drenagem, pode-se utilizar drenos tubulares multiperfurados ou canaletados, os quais permaneceram no pós-operatório. São colocados dois termômetros, um na cavidade pélvica e outro no andar superior do abdome, além do termômetro transesofágico. A cavidade peritoneal é temporariamente fechada através de sutura contínua da pele com fio de nylon e inicia-se a perfusão com solução de quimioterapia. O equipamento de perfusão é semelhante ao descrito para a técnica aberta, porém não há a necessidade de um rolete para aspiração, uma vez que o fluido drena por gravidade quando a cavidade peritoneal é preenchida. Na técnica fechada também não há a necessidade de um sistema especial de aspiração, pois não ocorre o desprendimento de aerossóis no circuito fechado. A perfusão é mantida por 90 minutos com a temperatura intraperitoneal entre 41°C e 42°C (figura 9). Ao final da etapa de perfusão, após a aspiração do fluido, procede-se à abertura da cavidade peritoneal, lavagem com soro fisiológico e então são confeccionadas as anastomoses.


Figura 9. Fase do ato operatório vendo-se a máquina de circulação extracorpórea (Braile Biomédica) com trocador de calor para aquecimento da solução com quimioterápico que será utilizada na perfusão da cavidade peritoneal através de circuito fechado após a citorredução (peritoniectomia).


A operação termina com os drenos e o cateter de Tenckhoff posicionados para dar continuidade à quimioterapia intraperitoneal no pós-operatório.

• VANTAGENS DA QUIMIOTERAPIA COM HIPERTERMIA


Spratt e cols. (1970) foram os primeiros a utilizar quimioterapia com hipertermia, em estudos experimentais, com o objetivo de otimizar os efeitos citotóxicos das drogas. Em 1979 foi realizada a primeira quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. O paciente era portador de pseudomixoma peritonei e após a cirurgia citorredutora foi realizada a perfusão intraperitoneal com tiotepa durante uma hora a 42°C. Nos cinco dias seguintes de pós-operatório realizou-se perfusão com metotrexato durante uma hora em cada ciclo e não foram observadas complicações e/ou toxicidade significativas.

Os efeitos antineoplásicos da quimioterapia são potencializados pelo calor em virtude do aumento da permeabi-lidade celular, da alteração do transporte ativo de drogas e da alteração do metabolismo. A hipertermia reduz a pressão de fluxo no interstício tumoral e aumenta a liberação de macromoléculas dos agentes químicos nas células neoplásicas.

Algumas vantagens específicas da QIPH são: evitar a hipotermia induzida pela quimioterapia intraperitoneal, aumentar o contato do quimioterápico com a superfície peritoneal pela dinâmica de perfusão, permitir a remoção de células tumorais flutuantes e aumentar o desprendimento das células aderidas à superfície, como con-seqüência da passagem do fluido, além do efeito tóxico direto do calor e da potencialização do efeito dos agentes quimioterápicos. Estas propriedades conferem à QIPH vantagens sobre a quimioterapia intraperitoneal sem hipertermia.

No pós-operatório, segue-se a infusão de quimioterapia intraperitoneal, geralmente do 1° ao 5° pós-operatório, com esquemas de drogas variáveis, levando-se em conta o sítio primário de lesão e eventuais tratamentos pré-vios.

• CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS E COMPLICAÇÕES


São fundamentais os cuidados no pré, trans e pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia citorredutora associada a QIPH. De maneira geral, quanto maior a extensão da citorredução, maior a possibilidade de distúrbios hidroeletrolíticos, hipoalbuminemia e distúrbios de coagulação. Os pacientes devem ser conduzidos à sala de operação com preparo intestinal prévio, devidamente hidratados e com acesso venoso central. O posicionamento adequado, com equipamentos de proteção (colchão de silicone, proteção de escaras sacrais, meias elásticas, botas pneumáticas, proteção dos braços ara evitar a hiperextensão) são de grande valia na prevenção de complicações. Durante a perfusão, o anestesiologista deve ter preocupação constante com parâmetros hemo-dinâmicos, controle metabólico, reposição de albumina e/ou plasma e controlar os parâmetros de coagulação. Estes cuidados devem ser estendidos ao período pós-operatório, acrescidos de analgesia adequada, suporte nutricional parenteral quando se prevê tempo de jejum prolongado e profilaxia de trombose venosa profunda, quando a coagulação estiver normalizada. Deve-se utilizar, de maneira rotineira, profilaxia antibiótica, que deverá tornar-se terapêutica nos casos de qualquer suspeita de contaminação intra-operatória.

A morbidade do procedimento varia nos diversos relatos da literatura, na escala de 0% a 39% e a mortalidade de 0% a 20%. As complicações podem ser relacionadas à cirurgia, à quimioterapia ou à hipertermia. Dentre as complicações cirúrgicas mais graves, destacam-se as perfurações intestinais e as fístulas anastomóticas. Outras complicações incluem íleo prolongado, atonia gástrica, fístula biliar, pancreatite, sangramento pós-operatório, deiscência de ferida, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e pneumotórax. Os fatores relacionados a maior risco de complicações são: número de cirurgias prévias, número de citorreduções prévias, ressecções viscerais e número de anastomoses.

Dentre as principais complicações sistêmicas relacionadas aos quimioterápicos estão a insuficiência renal e a depressão medular, respectivamente relacionadas ao uso de cisplatina e mitomicina C.

• EXPERIÊNCIA INICIAL DO HOSPITAL DO CÂNCER AC CAMARGO DE SÃO PAULO


A experiência inicial do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital do Câncer AC Camargo, de São Paulo, se reporta a 15 procedimentos realizados em 13 pacientes no período de março de 2001 a outubro de 2003. A casuística e os resultados do tratamento são apresentados na tabela 1.

Tabela 1 - Experiência do Hospital do Câncer A.C. Camargo de São Paulo de 03/2001 a 10/2003

Nº pacientes 13
Nº cirurgias citorredutoras + QIPH 15
Sexo
Masculino
Feminino

4
9
Idade Mediana 49 (30-63)
Tumor primário
Psedomixoma peritonei
Mesotelioma peritoneal
Ovário
Cólon
Sarcoma

8
2
1
1
1
Citorredução
CCR-0 ou CCR-1
CCR-2
CCR-3

10
1
2
QIPH/QIPpós-op
Mitomicina C/5-FU
Mitomicina C/Paclitaxel
Mitomicina C/---
Paclitaxel/5FU
Doxorrubicina + Cisplatina/Paclitaxel

7
1
2
1
2
Duração do procedimento (horas) 12 (7-16.5)
Utilização de hemoderivados (Unidades)
Hemáceas
Plasma
Albumina humana

4 (1-10)
3 (1-8)
2.5 (1-1.1)
Nível sérico de albumina no 1 PO 1.6 (0.9-3.3)
Tempo de protrombina na 1 PO 57% (29-85)
Internação em UTI (dias) 5 (1-9)
Mediana de internação (dias) 10 dias (5-33)
Complicações cirúrgicas
Íleo paralítico
Infecção de FO
Gastroparesia
Suboclusão

3
3
1
1
Complicações clínicas
Respiratórias
Diarréia
Vômitos
Neutropenia febril

5
2
1
1
Mortalidade operatória (15 procedimentos) 0


Desde o início da experiência até a presente data, 12 pacientes continuam vivos. Dentre os dez pacientes sub-metidos a citorredução ótima, dois apresentaram recidiva não passível de nova citorredução (um câncer colorretal e um mesotelioma peritoneal invasivo). Dois pacientes portadores de pseudomixoma encontram-se sem evidências clínicas ou radiológicas de recidiva, porém apresentam aumento de CEA em valores estáveis e as-sintomáticos. Os portadores de pseudomixoma peritonei submetidos a citorreduções paliativas apresentaram significativa melhora dos sintomas e diminuição da formação de ascite. O único paciente portador de sarcomatose peritoneal desenvolveu recidiva peritoneal, seguida de disseminação pulmonar e evoluiu para óbito.

• CONCLUSÕES


A cirurgia citorredutora associada à QIPH é um procedimento factível em nosso meio, capaz de oferecer benefício no tratamento de pacientes selecionados que apresentam disseminação de doença restrita ao peritônio. Para os tumores com características invasivas, de maneira geral, o prognóstico depende fundamentalmente da possibilidade de citorredução completa, da extensão da disseminação peritoneal, e da ausência de comprome-timento linfonodal ou de metástases. Para os tumores não-invasivos, particularmente o adenocarcinoma mucinoso bem diferenciado do apêndice, o pseudomixoma peritonei e o mesotelioma peritoneal, esta abordagem terapêutica tem sido adotada como conduta padrão. Ensaios clínicos randomizados e controlados são necessários para o melhor julgamento dos reais benefícios da citorredução associada à QIPH, tanto com finalidade "preventiva" como terapêutica.

• BIBLIOGRAFIA CONSULTADA


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