DIAGNÓSTICO

O diagnóstico correto é fundamental no planejamento terapêutico do paciente com câncer. Como regra geral, ele envolve a anamnese, exame físico, exames de imagem, laboratório clínico e, finalmente, a biópsia e exame anatomopatológico (quadro 3). A anamnese, nada mais é que uma boa conversa com o paciente sobre suas queixas e seus antecedentes pessoais e familiares.  O exame físico deve ser geral e, principalmente, dirigido ao órgão de origem do tumor e suas adjacências, sendo, este também, conhecido como exame loco-regional.
quadro3

Os exames laboratoriais, como, por exemplo, os marcadores tumorais, são muito importantes para o diagnóstico de vários tipos de tumores. Estes marcadores são substancias produzidas, em geral pelo próprio tumor, e detectadas, principalmente, no sangue e amostras do próprio tumor. Como exemplo, podemos citar o PSA no diagnóstico do câncer de próstata, e o Ca-125 no câncer de ovário.

Vale a pena lembrar que níveis normais destes marcadores, não excluem a presença destes tumores. Além da importância como auxiliares no diagnóstico, estes marcadores, quando aumentados, são importantes no acompanhamento dos pacientes após o tratamento.

Os exames de imagem são variados e dependem do tipo de tumor e de sua localização, além da importância no diagnóstico são importantes no estadiamento e seguimento dos pacientes após o tratamento. Vale ressalta a importância dos exames endoscópicos para tumores do aparelho digestivo, bexiga, pulmão além de outros.

BIÓPSIA

O diagnóstico definitivo de câncer é feito por uma biópsia, que consiste em se obter material para exame anatomopatológico e o respectivo exame. Existem vários tipos de biópsias como, por exemplo, a incisional onde se remove um fragmento do tumor, a excisional, que é reservada para pequenos tumores onde toda lesão é removida para exame, as biópsias com agulha grossa ou fina e as biópsias por via endoscópica. Não é possível fazer um bom planejamento terapêutico sem diagnóstico anatomopatológico preciso.

PATOLOGIA MOLECULAR

Hoje, estamos na Era da patologia molecular e do tratamento personalizado do câncer. Os testes imunoistoquimicos permitem identificar no tumor a expressão de marcadores, que são uteis não só no diagnóstico, bem como, na orientação do tratamento. Como exemplo, podemos citar uma paciente com câncer de mama, que na dependência da expressão de marcadores, tais como, estrógeno receptor, receptor de progesterona, c-Erb-2, e outros, terá tratamento diferente, conforme este perfil biológico ( tratamento personalizado). A era em que todas as mulheres com câncer de mama recebiam a mesma forma de tratamento, por inexistência destes conhecimentos, faz parte do passado. Além da importância destes marcadores na escolha dos medicamentos, a expressão ou não dos mesmos , são importantes indicadores de prognóstico.

Para um bom diagnóstico anatomopatológico, a relação do cirurgião com o patologista deve ser a mais harmoniosa possível, cabendo ao primeiro fazer uma boa biópsia, fornecer material adequado, acondicioná-lo bem, e é imprescindível fornecer os dados clínicos. Cabe ao segundo, fazer um bom diagnóstico, com todas as informações necessárias à um bom planejamento terapêutico. Todas as vezes que o diagnóstico anatomopatológico não estiver compatível com a historia natural e aspectos clínicos de um determinado tipo de tumor, a discussão entre o patologista e o cirurgião se faz necessária para se chegar à um consenso sobre o  diagnóstico final.

Nos dias de hoje, além dos testes imunoistoquimicos, podemos fazer um perfil genômico do tumor, através de sequenciamento do DNA, com implicações no diagnóstico e no tratamento. Na dependência da situação desejada, o material para se extrair o DNA poderá vir das células do próprio tumor, de células do sangue, saliva ou de outros locais.

Após a extração e preparo do DNA, o mesmo é sequenciado na busca de possíveis mutações relacionadas à doença. Como exemplo, podemos citar o caso da Angelina Jolie, que fez um teste genético para identificar o risco de hereditariedade de câncer de mama com base no sequenciamento dos genes BRCA1 e BRCA2. Somando-se o histórico familiar com sequenciamento positivo para tais genes, uma conduta médica, dependendo da discussão com a paciente, poderá ser uma cirurgia “preventiva” para evitar o câncer de mama, no caso especifico removendo-se o máximo possível da parte glandular da mama e a reconstrução pertinente com uso de próteses. Sabe-se que mulheres com este histórico e estas mutações são também de alto risco para câncer de ovário, e já sendo pós-menopausadas, a remoção dos ovários se aplica.

Nos tumores hereditários, a possibilidade de transmissão do defeito genético, de um dos genitores para os descendentes é de 50%, nestes casos, o sequenciameto de DNA para identificar mutações é fundamental, para averiguar se houve ou não transmissão da alteração genética, e no caso positivo, orientar no aconselhamento genético.

Os casos de tumores do intestino grosso que não apresentam mutação no gene k-ras, são exemplo interessante do sequenciamento para orientação do tratamento medicamentoso. Estes pacientes são bons respondedores à droga chamada cetuximabe, ao passo que, aqueles que têm mutação neste gene são maus respondedores e, assim sendo, não se opta por este medicamento.

A pesquisa de células cancerosas no sangue, também conhecida como biópsia liquida, é outra metodologia que está aí e é útil no diagnóstico de alguns tumores, bem como, na avaliação da eficácia do tratamento.

Como se vê, existe uma intima relação entre o diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes com câncer e o laboratório clinico, de anatomia patológica e de biologia molecular.