CIRURGIA

O mais tradicional dos pilares do tratamento de pacientes com câncer é a cirurgia. Ao longo do tempo, o conhecimento sobre a doença foi ampliado, ganhando contornos personalizados. Estamos na Era da medicina de precisão e a cirurgia também se faz presente nesse contexto. Dentre os protagonistas desta história estão expoentes como o cirurgião oncológico, Ademar Lopes, uma das maiores referência da América Latina e do mundo em procedimentos como cirurgia citorredutora mais quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para o tratamento da carcinomatose peritoneal, hemipelvectomia total interna,  técnica de implante de cateter venoso central para a administração de quimioterapia antineoplásica, dentre outros.

Em  geral  o tratamento é multidisciplinar, ou seja baseado na combinação de modalidades terapêuticas, quais sejam cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O  planejamento terapêutico inadequado contribui significativamente para os maus resultados . Os pacientes com câncer quando tratados, em Centros de Referencia, com competência multimodal em diagnostico e terapêutica tem melhor  prognostico, do que aqueles tratados em centros sem esta competência (fig 11).

figura11

A primeira cirurgia realizada é decisiva no controle loco regional da doença, daí a necessidade de ser realizada por profissional especializado e com muita experiência. Os meus pacientes ao receber o diagnostico de câncer, muitas vezes quer realizar a cirurgia no dia seguinte, o que é natural pelo impacto inicial, que o diagnostico causa. Sempre digo e explico  à eles que é melhor esperar o tempo necessário para   fazer todos exames necessários para um bom planejamento terapêutico, do que iniciar procedimentos inapropriados por falta de um bom estadiamento.

A cirurgia ainda é usada em cerca de 80% dos pacientes diagnosticados com câncer em alguma fase do tratamento deles. Ela deve estar no coração do planejamento de todos os pacientes com tumores sólidos. A cirurgia oncológica é uma especialidade medica, reconhecida pela Associação Médica Brasileira, e para se obter o titulo de especialista é necessário no Brasil, dois anos  de cirurgia geral como pré-requisito e depois mais três anos de residência em cirurgia oncológica, feitos em uma Instituição credenciada pela Comissão Nacional de Residência Medica do MEC.  Nos Estados Unidos são necessários cinco  anos de cirurgia geral e mais dois anos de cirurgia oncológica.

O principal diferencial do cirurgião oncologista em relação às outras especialidades cirúrgicas, muitas vezes não está capacidade técnica para realizar um procedimento cirúrgico, mas  sim pela formação global em oncologia que ele adquire em Centros de Referencia durante a sua formação o que lhe dá uma formação multidisciplinar da doença o que lhe permite indicar melhor a cirurgia dentro de uma enfoque multimodal  de diagnostico e tratamento.

Qualquer planejamento terapêutico em câncer que não estiver baseado em diagnostico acurado e estadiamento precisam será fadados ao insucesso, daí a importância de ter uma formação global em oncologia e não apenas nos aspectos técnicos do ato cirúrgico. De longa data o cirurgião oncologista é apontado com um importante fator prognostico no tratamento do câncer,  contribuído significativamente para o melhor prognostico do paciente com esta doença (Quadro 5).

quadro5

Trabalho recente publicado no Lancet Oncology, mostra que 75 %  dos pacientes mundo afora estão recebendo cirurgia oncológica inadequada quer seja por dificuldade de acesso  ao procedimento ou pela  qualidade das cirurgias realizadas.

CIRURGIA DE HALSTED

A  cirurgia foi a modalidade terapêutica mais antiga para o tratamento do câncer,  as primeiras referencias à mesma data de 1600 a.C, e era restrita à cauterização de alguns tumores. Uma verdadeira escola de cirurgia oncológica começa em 1984, com William S. Halsted que propôs a mastectomia radical, para o tratamento do câncer de mama, cirurgia esta que consistia em remover toda a mama, os músculos peitorais e os linfonodos da axila. A motivação para realização deste procedimento é que outras cirurgias realizadas à época se relacionavam à altas taxas de recidiva  loco-regional da doença. Este procedimento cirúrgico durou aproximadamente 70 anos.

Nos últimos tempos o tratamento cirúrgico do câncer de mama graças ao enfoque multidisciplinar de terapêutica (cirurgia, quimioterapia e radioterapia), mudou radicalmente e estamos na época do tratamento conservador da doença, onde retira-se apenas uma quarto da mama( quadrantectomia) e em alguns casos a mama do lado operado, fica mais bonita que a mama oposta.

CIRURGIA DE GENTIL

No começo dá década de 70, Fernando Gentil, iniciou no Hospital A.C.Camargo, hoje Câncer Center, uma cirurgia conservadora para tratar o câncer  de mama que consistia na remoção da parte glandular da mama do lado do tumor e os linfáticos da axila e para fins estéticos remoção da mama oposta com preservação do complexo areolopapilar. As mamas eram reconstruída com próteses de silicone, trazendo resultados estéticos, significativamente melhores que a operação de Halsted (Fig 12).

figura12.jpg

Tive o privilégio  de trabalhar com Gentil por 14 anos, até 1989 quando ele faleceu. Nesta ocasião tínhamos  mais de 400 casos operados, sem prejuízo do controle loco regional da doença.

Os primeiros casos desta  inovação muito gratificante foi publicado no Journal of Surgical Oncology em 1980. Naquela época foi muito criticado, por grandes figuras da cirurgia oncológica, que insistiam que o tratamento cirúrgico padrão  ouro para o câncer de mama deveria continuar sendo a mastectomia radical proposta por Halsted. Algum tempo após, ficou claro que Gentil estava certo, e as oposições, eram simples resistências às mudanças à novos métodos coisa que é comum entre médicos e também em outras profissões.

Hoje com o melhor conhecimento dos aspectos biológicos do câncer de mama estamos na época do trata manto personalizado da doença. A minha percepção é que num espaço de tempo de 20 anos estaremos operando poucos casos de câncer de mama.

Gentil fez residência médica no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova Iorque, ficou lá como medico assistente por mais dois anos, após o que  veio para o A.C.Camargo, a convite do Professor Antônio Prudente, onde exerceu sua profissão até morrer.

A convivência com ele foi para mim um grande aprendizado em  Cirurgia oncológica geral, mas com um forte componente em câncer colorretal, sarcomas de partes moles, melanoma, câncer ginecológico e de mama e também em tumores ósseos. Tive a honra de sucedê-lo no Departamento de Cirurgia Pélvica  quando nos deixou em 1989.

O tratamento  multidisciplinar dos tumores malignos,   com base na cirurgia,   nos grandes  avanços havidos  quimioterapia citotóxica, drogas alvo, imunoterapia, manipulação hormonal e novas técnicas de radioterapia, permitiu grandes mudanças nos procedimentos cirúrgicos, tornando-os mais conservadores, e muitas vezes à semelhança do câncer de mama preservando-se o órgão e melhorando a qualidade de vida.

Como exemplos podemos citar os pacientes portadores de  sarcomas de partes moles que até por volta de 1980, as amputações eram em torno de 40% e  hoje com o tratamento multidisciplinar giram em torno de 10 a 15%. Estas mudanças estão bem documentadas em vários trabalhos científicos e no Brasil em um livro por mim editado  (Lopes A: Editora Médica e Cientifica 1999). No caso de tumores ósseos especialmente osteossarcoma e tumor de Ewing, doenças  que acometem principalmente as crianças,  até 1975 praticamente todos os pacientes eram amputados e pela falta de tratamento sistêmico efetivo, cerca  de 85% delas morriam até dois anos após o diagnostico devido à metástases pulmonares.

 O aparecimento de drogas efetivas no final da década de 70 permitiu a preservação de membros em quase todos os pacientes e taxas de sobrevida em torno de 70%. O tratamento multidisciplinar permitiu a realização de procedimentos cirúrgicos bastante interessantes como a cirurgia de Tikhof-Linberg e  a hemipelvectomia total  interna, preservando-se o membro de pacientes que anteriormente eram submetidos à amputações.

A cirurgia de Tikhof-Linberg é usada para grandes tumores do ombro, que deixam livre o feixe vasculonervoso, e não podem ser tratados com procedimentos mais conservadores.   Este procedimento de indicação pouco comum , na sua forma original retira-se a  escapula, parte da clavícula e o úmero proximal e com isto preserva-se o membro. Esta cirurgia já descrita na literatura de longa data, foi feito por mim pela primeira vez no Brasil, em outubro de 1983,no hospital A.C.Camargo,  após retorno de um estagio no Departamento de Cirurgia do MSKCC.  Além da preservação do membro os pacientes tem 100% de movimento na articulação do punho e  em torno de 50% de movimento na articulação d cotovelo (Fig 13).

figura13.jpg

A Hemipelvectomia total interna é uma procedimeno cirúrgico pouco comum,  adotado para tumores que envolvem todo osso ilíaco. Nestes casos o tumor é removido em monobloco com todo o osso preservando-se o membro em pacientes que anteriormente eram amputados. Estes pacientes são capazes de andar, subir e descer escadas e alguns ate jogar bola (Fig 14) Este procedimento cirúrgico, também já descrito na literatura, foi feito por mim , pela primeira vez no Brasil no ano 2000.

figura14.jpg

Mais um exemplo de tratamento multidisciplinar  e preservação de órgão bem sucedido é o caso de um ex-presidente da republica que teve uma câncer de laringe e foi tratado com radio e quimioterapia e hoje pode ser considerado curado . Anteriormente estes pacientes eram tratados com remoção de todo o órgão e perda da voz.

Vários outros exemplos  do impacto do tratamento multidisciplinar e cirurgias conservadoras,  poderiam ser dados em diversos tipos de tumores. Estes resultados não só na qualidade de vida, bem como no aumento das taxas de cura e sobrevida são altamente gratificantes.

Nas ultimas décadas,  a cirurgia oncológica tornou-se menos agressiva, porem  em algumas situações especiais como alguns casos de  mesotelioma( tumor primário do peritônio) e   os implantes peritoneais( carcinomatose peritoneal), oriunda de tumores como apêndice, ovário, colón  e outros, que anteriormente eram tratados só com quimioterapia, passaram ter na cirurgia uma forma importante de tratamento.

A cirurgia citorredutora (peritoniectomia) mais quimioterapia intraperitoneal hepertérmica, hoje é  um procedimento considerado padrão ouro para o  pseudomixoma peritoneal, alguns casos de mesotelioma e casos bem selecionados de câncer de ovário.

Fomos pioneiros e realizamos este procedimento pela primeira vez no Brasil, no Hospital A.C.Camargo, em março de 2001. Hoje a Instituição deve ter mais de 400 casos tratados desta forma e com resultados semelhantes aos melhores Centros do mundo. É de conhecimento publico  que fiz este procedimento no vice-presidente da republica, José de Alencar em 2009.

A minha percepção é que a grande mudança no tratamento de casos especiais de implantes peritoneais se deveu fundamentalmente  à cirurgia para a ressecção destes implantes do que a quimioterapia hipertérmica propriamente dita, no entanto o que está devidamente documentado na literatura é associação concomitante dos dois métodos (FIG. 15)

figura15

figura15b

O principio básico da cirurgia oncológica como proposto por Halsted no final do século XlX, consistia em remover o tumor primário com boa quantidade de tecido normal no seu contorno(margem livre) e em alguns casos os linfonodos regionais.  Este procedimento descrito para o câncer de mama se aplica  aos outros tumores. Este principio de se obter margem livre continua vivo embora a extensão da cirurgia tenha mudado muito graças ao enfoque multidisciplinar de terapêutica como vimos anteriormente.

A pesquisa do linfonodo sentinela, um tipo de cirurgia radioguiada onde se procura identificar o primeiro linfonodo alvo das metástases como, por exemplo, no câncer de mama, melanoma e outros foi um grande avanço que permitiu deixar de fazer linfadenectomias desnecessárias nos casos de linfonodos sentinela negativos e com isto evitar os efeitos colaterais destes procedimentos. As cirurgias minimamente invasivas representadas pela videolaparoscopia e robótica, vieram para ficar e estão no dia a dia para o tratamento de muitos tumores.

É importante lembrar que nestes procedimentos muda-se a via de acesso, porem os princípios básicos da cirurgia oncológica devem estar presentes. A curva de aprendizado e  os custos podem ser fatores limitantes mas logo serão superados. As últimas décadas têm sido muito ricas, em metodologias de diagnóstico, estadiamento e tratamento dos pacientes com câncer, o que traduziu em aumento significativo nas taxas de cura e sobrevida.

figura16.jpg

figura17.jpgA minha percepção é que hoje com melhor domínio da genômica dos tumores, os  avanços  chegarão muito mais rápido do que tem ocorrido.  Quase tudo que temos hoje, teve suas origens em 1953, com a descrição da estrutura DNA, capitaneados por Rosalind Franklin,  James Watson e  Francis Crick. A eles e a todos que tem contribuído para  o melhor tratamento desta doença o nosso reconhecimento, homenagens e o melhor muito obrigado.