SARCOMAS

Nosso corpo é formado pela pele, as partes moles, os ossos, formando o esqueleto e as vísceras representadas pelo cérebro, coração, fígado, estomago, intestino, além de várias outras. Os nossos músculos, associados ao nosso esqueleto, sob o comando do cérebro, além de outras funções, nos permitem a realizar uma série de movimentos necessários ao nosso dia a dia.

As partes moles constituem um grupo de estruturas ou tecidos localizadas entre a pele e as vísceras, excluindo-se dai o esqueleto. Este grupo de estruturas ou tecidos corresponde a cerca de 50% do nosso peso corpóreo, e é composto por gordura, músculos, tendões, nervos etc.

Os tumores oriundos destes tecidos ou estruturas são chamados de tumores de partes moles. Podem ser benignos, como por exemplo, o lipoma, que é um tumor benigno oriundo da gordura, o mioma que é um tumor benigno de músculos, o neuroma que é um tumor benigno de nervos etc.

Os tumores malignos oriundos destas estruturas ou tecidos são conhecidos como sarcomas de partes moles (SPM). O lipossarcoma é um tumor maligno oriundo da gordura, o rabdomiossarcoma é um tumor oriundo do músculo estriado, o neurofibrossarcoma é um tumor oriundo de um nervo etc.

Em linguagem cientifica, podemos dizer que estes são tumores oriundos da célula mesequimal primitiva, que sofrendo alterações em seu código genético reproduzem algum tipo de tecido atípico das partes moles.  Esta célula, que na verdade é um tipo de célula tronco, esta presente em maior ou menor quantidade em quase todo os setores do nosso organismo.

Assim sendo, estes tumores podem acometer qualquer parte de nosso corpo, inclusive as vísceras. Existem mais de 30 tipos de sarcomas de partes moles, tendo eles varias características em comum, apesar de representarem tecidos diferentes.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Os SPM atingem, sem diferença significativa, tanto o homem quanto a mulher, e podem ocorrer em qualquer idade, mas como nos outros tumores, acometem pessoas mais idosas. 

São tumores raros quando comparados àqueles mais comuns, como por exemplo, o câncer da mama, colo uterino, pulmão, próstata etc. O numero de novos casos destes tumores previstos nos Estados Unidos, para o ano de 2019 é de 13 a 16.000.

Considerando que fatores geográficos, raciais e de usos e costumes parecem não ter relevância nas causas dos mesmos, e considerando o numero de habitantes destes paises, é provável que o numero de novos casos no Brasil seja em torno de 7.500 a 10.000.

O fato de serem raros é muito bom, porém têm algumas consequências importantes quais sejam: pouco conhecimento dos médicos generalistas e dos especialistas não oncológicos sobre a doença; retardo no diagnostico, abordagens não apropriadas tais como: antibioticoterapia, acupuntura, antiinflamatórios, drenagens, massagens, fisioterapia, biópsias e ressecções inapropriada, que contribuem para piorar a  qualidade de vida pela perda do membro em alguns casos e diminuir as  taxas de cura e sobrevida e alem disto aumentar os custos  do tratamento. Muitas vezes, o paciente é operado varias vezes quando tudo poderia ser resolvido com uma cirurgia adequada na primeira vez.

Há bastante tempo tenho dedicado ao estudo dos sarcomas, além de vários trabalhos publicados,teses orientadas, tenho dois livros editados, sendo um deles em colaboração com Dr. Martin Malawer e Paul Sagarbaker do Washington Cancer Institute.

Dois mil quatrocentos e trinta e um pacientes com esta doença foram atendidos de sarcomas (NAS), do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo (H.A.C.C.) no período de 1953 até 2004, representado assim uma das maiores experiências institucionais do mundo.

Mesmo podendo atingir qualquer parte do nosso corpo, a localização preferencial é em membros inferiores e superiores. Nos 1.431 pacientes atendidos no NAS do H.A.C.C., 44.6%, estavam localizados em membros inferiores (coxas, pernas e pés), 19.4% em membros superiores (braços, antebraços e mãos), 11.9% em cabeça e pescoço, 6.6% no retroperitônio (porção posterior do abdome e pelve e os demais em outras localizações.

ETIOLOGIA

As causas destes tumores são pouco conhecidas. Frequentemente os pacientes os correlacionam com traumatismo prévio, porém não existe relação de causa e efeito. O traumatismo simplesmente pode chamar a atenção para um tumor pré-existente.

Um pequeno numero destes tumores pode ser hereditário, como no caso da neurofibromatose, onde a pessoa tem manchas na pele, cuja cor lembra café com leite, associadas a nódulos na pele, chamados de neurofibromas, em menor ou maior quantidade, podendo chegar a ser tão exuberantes em numero ou tamanho, como no caso do filme “O homem elefante”.

Esta é uma doença relacionada à mutação nos genes (NF1 e NF2), que é transmitida aos descendentes por um dos genitores já portador da doença, ou pode começar em uma pessoa sem historia familiar e que tenha tido uma mutação em um destes genes ainda na fase embrionária, e a partir daí, passa a transmiti-la aos descendentes. É importante lembrar que nem todos os portadores de neurofibromatose desenvolverão sarcomas e tumores neurogênicos, mas eles precisam ficar sob vigilância e fazer aconselhamento genético.

Outra condição hereditária predisponente à sarcomas e outros tumores é a síndrome de Li-Fraumeni. Esta síndrome caracteriza-se pela mutação germinativa no gene p53, ou seja, um dos nossos antecessores trouxe esta mutação do berço, e passa a transmiti-la aos descendentes.

O gene p53 é uma dos genes que nos protege contra o câncer, ao contrario dos oncogenes que nos favorecem a ter câncer. Nascendo com  o p-53 mutado, estamos desprotegidos e mais susceptíveis ao câncer. Cinquenta por cento das pessoas que trazem esta mutação do berço tem chance de desenvolver câncer  até os 30 anos de idade e de 90% até aos 70 anos. Uma das características que chama a atenção para esta síndrome é o aparecimento de  vários cânceres primários  em crianças e adultos jovens em uma mesma família.

Os portadores desta mutação podem desenvolver vários tipos de canceres tais como: sarcomas, leucemias, carcinoma da adrenal, câncer de mama, carcinoma de pulmão, tumores cerebrais, estomago,osteossarcoma, além de outros.

O diagnostico clinico desta síndrome é feito considerando o número de cânceres em membros de uma família, a idade dos pacientes em que estes tumores surgem, os tipos de tumores e a distribuição deles nos membros desta família. 

O diagnostico clinico desta síndrome baseia-se em três critérios, a saber: A presença de  tumores ligados a síndrome em dois parentes de primeiro grau sendo um deles com idade antes dos 45 anos; Crianças ou adulto jovens  com  tumor raro para esta faixa etária tal como o carcinoma da glândula adrenal alem de outros; crianças ou adultos jovens   em idade menor que  45 anos, membros de uma mesma família,  com tumores primários múltiplos  dentro do espectro daqueles que fazem parte da síndrome.

Uma vez feito o diagnostico clinico, o teste genético em membros da família  é útil no sentido no sentido de se saber se aquela pessoa que esta sendo testada é ou não portadora do defeito genético. Uma vez portadora necessita de  acompanhamento rigoroso, no sentido de detectar  tumor ou tumores relacionados à síndrome  o mais cedo possível e também fazer aconselhamento genético para orientar a procriação frente aos riscos de transmitir o gene defeituoso e com isto  desenvolver a doença.

É importante lembrar que apenas 8 a 10% dos cânceres são hereditários e os demais são esporádicos. Os cânceres hereditários em geral estão relacionados a mutações nos genes supressores de tumores e a transmissão obedece  o padrão autossômico dominante, ou seja quando um dos pais é portador do defeito genético a possibilidade de transmiti-lo aos descendentes é de 50%. 

A maioria dos SPM é esporádica, ou seja, adquiridos durante a vida pela exposição a agentes físicos, químicos ou biológicos, que vão levar alterações no nosso código genético e com isto levar à doença. Existem algumas condições que embora não obrigatórias são predisponentes para SPM esporádicos tais como: exposição às radiações ionizantes, edemas crônicos, cicatrizes de queimaduras e os portadores de AIDS.

ASPECTOS CLINICOS, DIAGNOSTICO E ESTADIAMENTO

Em geral, o paciente com SPM chega ao medico queixando de um nódulo, nos membros, parede do tórax, abdômen, pescoço ou face. Não raras vezes chama este nódulo de “lobinho”. Nos tumores profundos, quando o paciente percebe, eles já podem ser grandes. Nem todo o nódulo perceptível pelo paciente é um sarcoma, pode ser uma lesão benigna, como por exemplo, um cisto, lipoma, fibroma, neuroma além de outras.

 Uma das características das lesões benignas é crescerem lentamente. Muitas vezes, o paciente diz que este nódulo já existe de longa data e praticamente não tem observado aumento de volume, ao passo que os sarcomas, em geral, têm crescimento rápido e perceptível pelo próprio paciente. A dor, embora possa existir nos sarcomas, em geral não é comum, exceto quando o tumor já é grande, comprime ou infiltra um nervo ou invade o osso.

O diagnostico precoce é fundamental para a cura, por isto estes nódulos precisam ser avaliados e não menosprezados nem pelo paciente e muito menos  pelo medico. Muitas vezes, estes tumores são tratados por médicos como hematomas, contusões, abscessos, e com isto, perde-se tempo e contribui para piorar o prognostico. 

Cerca de 10 a 12% dos SPM localizam-se no retroperitônio, que é uma região localizada posteriormente no abdome ou pelve e, quando são diagnósticos, em geral, já tem grandes dimensões, pois no inicio não tem sintomas e não são percebidos pelos pacientes, quando comparados com aqueles de outras localizações que são percebidos com mais facilidade.

As metástases, conhecidas pelos não médicos como raízes à distancia, no caso dos sarcomas ocorrem preferencialmente para os pulmões. As metástases nas “glândulas vizinhas”, ou seja, nos linfonodos, embora possam existir, são raras. O diagnostico de um sarcoma é feito inicialmente através de uma boa conversa com o paciente (anamnese), exame físico, no qual se observa e palpa o tumor, procurando avaliar seu tamanho, localização, relação com a pele, músculos e osso e finalmente o diagnostico definitivo é dado por uma biopsia e exame microscópico pelo patologista.

 Os exames de imagem são importantes para o diagnostico e estadiamento. A ressonância magnética é um bom exame para avaliar o tumor primário (local onde o tumor começou) em relação ao tamanho, localização, relação com os músculos próximos, osso, nervos e vasos sanguíneos.

Frente ao diagnostico de sarcoma, a tomografia computadorizada de tórax é um exame obrigatório para avaliar os pulmões, em relação à   possível existência das metástases. Outros exames podem ser utilizados na dependência de casos específicos. Os exames de sangue não tem relevância no diagnostico dos sarcomas, mas são importantes para o planejamento do tratamento.

A biopsia, na suspeita de um sarcoma, pode ser incisional, excisional e com agulha grossa. As duas primeiras modalidades são chamadas biópsias abertas, pois temos que fazer uma pequena cirurgia para chegar até o tumor.

A biópsia incisional é usada para tumores maiores, e nela removemos um fragmento representativo deste para exame microscópico. A biopsia excisional é utilizada para pequenos tumores, onde removemos todo o nódulo e mandamos para exame. Vale a pena lembrar que a simples remoção de todo o nódulo, não é tratamento cirúrgico definitivo, se o exame microscópico confirmar sarcoma, o paciente precisa obrigatoriamente submeter-se à cirurgia adequada.

A nossa preferência, hoje, na suspeita de um sarcoma, é pela biopsia com agulha grossa guiada por um método de imagem, mais frequentemente a tomografia ou ultrassonografia. É um método mais simples, não necessita internação, diminui os riscos, custa menos, dissemina menos o tumor, e tem boa acuracidade para o diagnostico. As biopsias incisional ou excisional ficam reservadas para aqueles poucos casos onde não conseguimos fazer o diagnostico através do material obtido  por punção  com agulha grossa.

A biópsia de um possível sarcoma precisa ser muito bem planejada, pois quando feita de maneira inapropriada, pode prejudicar o diagnóstico histopatológico e  a cirurgia definitiva. Assim sendo, ela deveria ser feita por cirurgião experiente em lidar com esta doença ou por ele orientada, pois o trajeto da biópsia deve ser ressecado quando da cirurgia.

No diagnostico do microscópico, nos é dado o tipo histológico do tumor, como por exemplo, lipossarcoma (tumor maligno de gordura), rabdomissarcoma (tumor maligno de músculo estriado) e os vários outros subtipos. Mais importante que o tipo histológico, é saber o grau de malignidade  do tumor, que também é dado pelo exame microscópico. 

Em geral, os sarcomas são divididos em baixo grau, grau intermediário e alto grau. Os primeiros são tumores que crescem mais lentamente e tem um potencial menor para dar metástases, enquanto que os de alto grau crescem mais rapidamente, e dão metástases com maior frequência. O grau de malignidade histológica é fundamental para o estadiamento, planejamento terapêutico e um importante indicador de prognostico.

O diagnóstico histológico dos diversos subtipos de sarcomas e o grau de malignidade dos mesmos é mais complexo que a maioria dos outros tumores, assim sendo, um bom serviço de Anatomia Patológica é imprescindível na boa condução destes pacientes.

O estadiamento dos sarcomas tem por objetivo avaliar a extensão do tumor no seu local de origem (tamanho do tumor, fator T) se compromete ou não as glândulas próximas, ou seja, os linfonodos (fator N), se existe ou não metástases à distancia (fator M) e o grau de malignidade histológica (fator G). Baseado nestes fatores, os SPM são agrupados em estádios: I, II, III e IV, sendo que neste ultimo já existem metástases à distancia.

TRATAMENTO

No tratamento dos SPM é fundamental considerar as condições clinicas do paciente, a idade e o estadiamento da doença.

A cirurgia, radioterapia, quimioterapia citotóxica, drogas alvo e imunoterapia  são as principais formas de tratamento.

Na superfície dos sarcomas existe uma falsa cápsula, onde existem células malignas, assim sendo, retirar o tumor inteiro não é suficiente, e isto se acompanha de altas taxas de recidivas, ou seja, retorno do tumor ao seu local de origem, e com isto, piorando o prognóstico do paciente.

Existe um principio básico para a cirurgia dos sarcomas que é o da ressecção tridimensional, ou seja, remover o tumor com uma boa quantidade de tecido normal no seu contorno, só assim estaremos passando longe da falsa cápsula e fazendo uma cirurgia adequada. Existe um principio geral para a cirurgia dos sarcomas, chamado de ressecção tridimensional. Neste tipo de cirurgia, temos que retirar tecido bom no sentido longitudinal, lateral e em profundidade.

Após a ressecção de um sarcoma, além de seguir o principio básico da cirurgia, o cirurgião deve retirar pequenas amostras no leito tumoral, ou seja, no local onde o tumor foi retirado e mandar para o exame microscópico durante a cirurgia para ver se as margens estão livres.

Caso estejam comprometidas, elas devem ser ampliadas. Infelizmente, a maioria dos pacientes chegam as centros de referencia já tendo sido submetidos à cirurgias inadequadas. Isto é ruim, pois diminuem as chances de curar, podem contribuir para mutilação e custam mais caro, pois implicam em  uma ou mais  cirurgias. De 628 pacientes atendidos no Departamento de Cirurgia Pélvica, de 1953 a 1970, 59% já haviam sido submetidos à alguma forma de tratamento inadequado fora da Instituição. 

A cirurgia ainda continua sendo a principal forma de tratamento dos sarcomas. Como estes tumores podem ocorrer desde a cabeça até os pés, os tipos de cirurgias são os mais variados, mas sempre que possível devemos obedecer ao principio de ressecção tridimensional, dando no mínimo 1 a 2 cms de margem. A margem longitudinal deve ser maior, pois as celulas do tumor muitas vezes se disseminam por entre fibras musculares. A extensão da cirurgia varia muito, pois vai depender do tamanho do tumor, sua localização e da relação deste com órgãos e ou estrutura adjacentes. É nossa postura frente aos sarcomas dividi-los em passiveis e não passiveis de ressecção adequada, na dependência de seu tamanho, localização, relação com osso, grandes vasos e nervos.  Em casos especiais, o tumor pode invadir grandes vasos sanguíneos, nervos, pele, grandes grupos musculares e até mesmo o osso. Nestes casos, uma equipe cirúrgica multiprofissional liderada pelo cirurgião oncologista e composta por cirurgiões da área de plástica reparadora, cirurgiões vasculares e ortopedistas são muito úteis para se fazer o melhor pelo paciente.

Os pacientes com sarcomas de baixo grau e maior diâmetro até 5 cm, quando submetidos a uma ressecção adequada, tem alta chance de cura, e em geral, são tratados somente com a cirurgia. Os sarcomas de alto grau, quando pequenos, medindo até 2 a 3 cms no  maior diâmetro e com localização favorável e que permitam uma ressecção adequada, a cirurgia pode ser a única forma de controle local da doença.

Até por volta de 1975, as taxas de amputações por sarcomas em grandes centros, como o Memorial Hospital de Nova Iorque, A.C. Camargo e outros chegavam até 40%. A razão é que até esta época,  estes tumores eram considerados resistentes ou pouco sensíveis à radioterapia, assim sendo, todos as vezes que ele se aproximava do osso, grandes nervos e vasos sanguíneos era igual a amputação. A partir da década de 70, demonstrou-se por meio de vários trabalhos científicos, que os sarcomas de grau intermediário e alto grau são sensíveis à radioterapia. O uso da radioterapia antes ou após a cirurgia, hoje tem um papel importante no controle local dos sarcomas, de tal forma que as taxas de amputações e desarticulações, nos dias de hoje, variam de 5 a 10%. Nossa postura é fazer radioterapia em todos os pacientes com sarcoma de grau intermediário e de alto grau não passiveis de ressecção adequada e também fazê-la  naqueles pacientes com tumores de baixo grau que são candidatos à amputações. Costumo dizer aos meus alunos, que hoje só amputamos o membro de paciente portador de sarcoma, quando o mesmo for um empecilho para sua qualidade de vida, como, por exemplo, estar desfuncionilizado por varias razões, dor não tratável com métodos clínicos ou cirúrgicos, grandes ulcerações associadas a infecções não passiveis de outros métodos terapêuticos. Assim sendo, a radioterapia tem hoje um papel relevante no tratamento dos SPM de alto grau não passiveis de ressecção adequada, e também naqueles de baixo grau onde o paciente é candidato à amputação.

A quimioterapia adjuvante, ou pós-operatória   tem indicação em pacientes portadores de sarcomas de alto grau, que tenham boas condições clinicas para suportá-la, porem os resultados obtidos, não são iguais aos obtidos em alguns outros tipos de tumores. Em geral é indicada em pacientes com doença metastática ad inicio, em associação com radioterapia, após a cirurgia (adjuvante) e antes da cirurgia (neoadjuvante). Em casos especiais pode ser usada por via intra-arterial.

Nas ultimas décadas, o tratamento multidisciplinar, ou seja, associação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia trouxe progressos significativos na preservação de membros de pacientes portadores de sarcomas, com melhora importante na qualidade de vida, porem um numero relevante deles continua falecendo devido às metástases pulmonares. Esperamos que logo surjam drogas mais efetivas por darmos um salto significativo no controle das metástases pulmonares, assim como, tivemos no controle local da doença, e com isto, a preservação de membros. 

O dermatofibrossarcoma é um tumor que acomete a camada mais profunda da pele (derme), cresce mais lentamente e raramente da metástases. A cirurgia é a forma de tratamento. Neste caso especifico, a margem cirúrgica (tecido bom em torno do tumor), deve ser sempre que possível de 2.5 a 3cms de pele em torno da lesão. Quando tratados de maneira correta as taxas de cura são altíssimas.

Os sarcomas de partes moles das crianças constituem um grupo a parte. Podem ser divididos em dois grupos: rabdomissarcoma e não rabdomiossarcoma. O primeiro grupo é altamente sensível á radioterapia e quimioterapia. Diria que nestes casos, o papel do cirurgião, em geral, é mais de resgate, ou seja, operar aqueles pacientes com doença residual após   quimo e ou radioterapia.  O grupo não rabdomiossarcoma formado por diversos subtipos, tem comportamento biológico e tratamento semelhante aos sarcomas dos adultos.

FATORES PROGNOSTICOS (O FUTURO DE UM PACIENTE PORTADOR DE SARCOMA DE PARTES MOLES)

Os fatores prognósticos definem as possibilidades de cura e sobrevida dos pacientes. Em alguns destes fatores, o médico e o paciente não podem interferir, pois o tumor já tem estas características ao diagnostico, como por exemplo, o tipo histológico, o grau de malignidade, e sua localização e profundidade. Os pacientes com tumores de grau intermediário e alto grau, tem menores taxas  de cura quando comparados aos de baixo grau. Os tumores superficiais, ou seja, aqueles que estão logo abaixo da pele e não infiltram os músculos, tem prognostico melhor do que os profundos, ou seja, aqueles que infiltram os músculos e invadem ou estão muito próximos dos grandes vasos sanguíneos, nervos principais e osso.   O paciente idoso tem prognostico pior que os mais jovens. Os tumores localizados no tronco, como por exemplo, o retroperitônio, tem prognostico pior do que os localizados nos membros superiores e inferiores..

Em alguns fatores podemos interferir, desde que o paciente tenha informações sobre a doença, valorize os sinais e sintomas e o primeiro médico que o vê tenha bons conhecimentos sobre o assunto. O tamanho é um fator prognostico importante. Muitas vezes o paciente passa por médicos não especializados, que não valorizam os achados clínicos, não fazem o diagnostico, e quando se faz o diagnostico definitivo a lesão já tem grandes dimensões. Os pacientes que foram submetidos à primeira cirurgia de maneira inapropriada, em geral, tem prognostico pior em relação à sobrevida e um risco maior de perder o membro no futuro. As margens microscópicas comprometidas conferem pior prognostico aos pacientes. Os pacientes que tem recidiva, ou seja, quando já foram operados e o tumor voltou no seu local de origem, tem prognostico pior em relação aos que foram operados com seu tumor intacto, ou seja, que ainda não foram operados. A presença de metástases na mesma época que se faz o diagnostico do tumor primário ou o aparecimento delas durante a evolução, depois do tumor primário controlado é um indicador de mau prognostico. O diagnostico precoce é fundamental nas taxas de cura e qualidade de vida pela preservação de membros. Se fizermos diagnostico precoce e tratamento apropriado, vamos curar quase todos, a baixo custo e sem mutilação, daí a importância da população estar bem informada e do encaminhamento dos pacientes para centros de referencia. Existem vários trabalhos científicos mostrando que o prognostico de pacientes portadores de sarcomas é muito melhor quando tratados em centros especializados, em comparação com aqueles tratados em hospitais gerais, que não dispõem de uma estrutura multidisciplinar para diagnostico, estadiamento, tratamento e seguimento destes pacientes.

CONCLUSÕES

Os SPM constituem um grupo pouco freqüente de tumores. Em consequencia deste fato a população e os médicos não especializados tem poucos conhecimentos sobre os mesmos. Isto contribui para  retardar o   diagnóstico,abordagens terapêuticas inapropriadas, que em geral diminuem as chances de cura, a expectativa de sobrevida e aumentam as chances de mutilação. Existem vários trabalhos científicos mostrando que os pacientes portadores de sarcomas  tratados em Centros de Referencia com tem prognostico melhor que aqueles tratados em centros não especializados.

NUCLEO AVANÇADO DE SARCOMAS(NAS)

O hospital A.C.Camargo, é pioneiro no tratamento dos sarcomas desde sua criação em 1953. Um dos grandes lideres no tratamento desta doença foi o Prof. Fernando Gentil, ex-residente e médico assistente do Departamento de Cirurgia do  Memorial Sloan Ketering Cancer Center, de nova Iorque no final da década de  40 e inicio da década de 50. Gentil chegou ao Hospital A.C.Camargo, logo no inicio de sua fundação a convite do Prof. Antonio Prudente e nele permaneceu,na direção do Departamento de Cirurgia pélvica, até 1989 quando faleceu.  Foi um dos primeiros brasileiros a voltar para o pais com um treinamento formal em Cirurgia Oncologica. Com ele trabalhei durante 14 anos, os ensinamentos que ele nos deixou na área cirurgia dos  sarcomas e da Cirurgia Oncologica comu um todo, foram muito valiosos. O NAS,hoje por mim chefiado, faz  parte do Departamento de Cirurgia Pelvica, que tenho a honra de dirigir desde que Gentil nos deixou. Este núcleo é composto por colegas muito bem treinados em lidar com sarcomas no que se refere ao à assistência ao pacientes, ensino e pesquisa. Temos vários artigos publicados sobre o tema em periódicos de bom índice de impacto. Pessoalmente tenho dois livros editados sobre sarcomas de partes moles, sendo um deles em conjunto com os doutores Paul Sugarbaker e Martin Malawer do Wasington Cancer Institute. 

  • LEITURA RECOMENDADA
  • Ademar Lopes – Sarcomas de Partes Moles, MEDSI, Editora Medica e Cientifica Ltda, 593 paginas , Rio de Janeiro 1999.
  • Martin M.Malawer, Paul H. Sugarbaker , Ademar Lopes. Atlas de Cirurgia para Sarcomas Ósseos e de partes moles. Livraria Editora Marina,398 paginas, São Paulo2003.
  • Este artigo foi escrito em uma linguagem bem simples tendo como objetivo levar informações sobre os sarcomas para pessoas não medicas.